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RESUMEN

En la actualidad los tratamientos estéticos restauradores han  adquirido una importancia fundamental dentro de los consultorios dentales, debido a la importancia que los pacientes han dado a su sonrisa como un factor que les ayuda a mejorar su autoestima  y calidad de vida.

Paciente de sexo femenino de 39 años de edad, que acudió a la consulta con el deseo de mejorar su sonrisa, debido a que ya recibió un tratamiento anterior pero no se encontraba satisfecha. Al examen clínico presentó agenesia de la pieza dental 22 y en su lugar se encontró un canino con una corona de metal porcelana defectuosa, diastema entre las piezas 23 y 21, atrición de las piezas 11 y 21, discromía de la 12 y asimetría dental   de los dientes supero-anteriores. El objetivo del  presente caso clínico  es describir un  método muy riguroso de análisis dentofacial  que permita llegar a un diagnóstico preciso y de esta forma establecer un Plan de Tratamiento Integral (Funcional, Biológico y Estético), transformando el canino en incisivo lateral y mejorando la sonrisa de la paciente.

Introducción

La agenesia dental es la ausencia congénita de uno o más dientes primarios o permanentes. La literatura lo clasifica como hipodoncia, oligodoncia y anodoncia. La hipodoncia se la considera como la agenesia de 1 a 6 dientes, la oligodoncia como la ausencia de más de 6 dientes y anodoncia a la ausencia de todos los dientes de una arcada.

Los estudios sobre hipodoncia nos muestran una prevalencia de 0.03 a 10.1% en varias poblaciones. Se ha encontrado indicios de una mayor prevalencia en personas de sexo femenino; pero en otros estudios no se reportan diferencias significativas entre los dos géneros. Los terceros molares son los dientes ausentes que se presentan con mayor frecuencia en la dentición permanente, seguido de los segundos premolares inferiores y los incisivos laterales superiores.

La etiología de la hipodoncia se le atribuye a un disturbio temprano en la formación dental durante la iniciación o proliferación del germen dental.

Los estudios  nos sugieren que tanto la hipodoncia como los incisivos laterales conoides se las considera como diferentes formas de manifestación genotípica del mismo gen.

El Objetivo del presente caso es restablecer la estética y función alteradas.

REPORTE DEL CASO

Paciente de sexo femenino de 39 años de edad, de aparente buen estado de salud, no refiere  padecer ninguna enfermedad sistémica, acude a la consulta de la clínica dental Odontocenter – Ecuador, con motivo de la consulta: “Deseo arreglar mi sonrisa porque no me gusta lo que tengo”.

En cuanto a sus antecedentes dentales no presenta historia de traumatismos oro-faciales, ni antecedentes familiares de anomalías dentales.

Examen Extraoral

Al examinar extraoralmente la paciente es mesocéfalo, forma de rostro ovalado, simetría facial conservada. Para definir la simetría se procedió a estudiar el rostro mediante el uso de líneas de referencia. Primero trazamos líneas Verticales dentro de las cuales analizamos la línea media para determinar si las estructuras anatómicas como la nariz, labios (Filtrum) y mentón se encuentran ubicadas dentro de esta línea o si están desviadas, lo cual nos indicaría la presencia de algún tipo de anormalidad.¹⁰ Como se puede observar en la paciente existe una desviación de la línea media dental con respecto a la línea media facial de aproximadamente 1.5 mm, luego trazamos dos líneas verticales a nivel de las pupilas para ver si las comisuras coinciden con la posición de  las mismas, en el caso de la paciente existe una simetría.

Fue realizado un análisis de la línea media del rostro y se comparó el lado derecho del izquierdo y se encontró  una asimetría en el tercio inferior a nivel de los dientes, especialmente por la presencia del canino en lugar del incisivo lateral, lo que evidencia ser este el principal problema a ser solucionado.

Dentro de las líneas horizontales   tenemos la línea interpupilar que nos permite compararla con la línea intercomisural y el plano incisal.  Lo normal es que estas líneas sean paralelas y cualquier desviación nos indicaría la presencia de problemas dentales y/u óseas.¹⁰ La paciente presenta una desviación del plano incisal, mientras el plano intercomisural es adecuado. (Figuras 1 y 2)

Otro análisis importante es evaluar el rostro de la paciente con una angulación de 45 grados para comparar la posición de los dientes del lado derecho con el izquierdo y ver su relación con los labios y el resto del rostro.¹⁰ (Figura 3)

Como se puede ver en estas imágenes existe una diferencia de los dientes del lado derecho con el lado izquierdo, debido a la presencia del canino (23) en lugar del incisivo lateral (22), y aunque el resto del rostro se vea simétrico y armónico, los dientes cambian la imagen de la paciente y hace que se la vea asimétrica.

  Al realizar un análisis del tercio inferior se observa la presencia de la asimetría de manera más notoria. (Figura 3 y 4)

Al analizar  el perfil facial¹⁰, se observa que es convexo o ligeramente prognático. (figura 5)

En la misma posición se analiza el tercio inferior, para lo cual se traza un plano de la punta de la nariz al mentón (plano de Rickets) observándose que el labio superior se encuentra a 2mm de este plano y el inferior a 1mm, lo que nos indica que existe una relación aceptable; ya que, lo normal es que el labio inferior tope levemente este plano. (Figura 6)

En esta posición se evalúa el ángulo naso labial, que es de aproximadamente 115°, el cual esta dentro de los parámetros normales (Figura 6)

Análisis de la Sonrisa

Se determinan dos aspectos: altura de la sonrisa y curva de la sonrisa^10,11.

Altura de la sonrisa es la posición del labio superior con respecto a los dientes superiores y la encía; la cual puede ser de tres tipos:  gingival, cervical e incisal. En el caso de la paciente podemos observar que tiene una altura cervical, con exposición de la encía, mostrando asimetría. (Figura 7)

Curva de la sonrisa tenemos que decir que se trata de la relación existente entre el plano incisal de los dientes anteriores y la curva del labio inferior que se produce al sonreír, pudiendo existir 3 situaciones: Paralela, Recta y Reversa. En este caso la paciente presenta una curva reversa debido a la atrición existente de los incisivos centrales superiores. (Figura 7)

Análisis de la Oclusión

Lo primero que debemos evaluar es la oclusión en Máxima Intercuspidación Habitual  (MIH) y observar la situación de línea media dental superior e inferior y observar si coincide o no. En el caso de coincidencia tenemos una ventaja que favorece el tratamiento. Si por el contrario no coincide esta línea media debemos determinar hacia donde se produce la desviación (derecha o izquierda) y medir en mm. esta desviación. Otro aspecto importante es determinar si la desviación es de los dientes superiores o de los inferiores y para definir esto debemos relacionarla con la línea media facial de la paciente¹². La paciente presenta la línea media dental adecuada pero presentaba desviación de 1.5 mm hacia la derecha con respecto a la línea media facial.  (Figuras 2 y 8)

Por esta razón fue recomendado el tratamiento de ortodoncia, pero la paciente no aceptó este tratamiento y prefirió  un tratamiento restaurador de menor tiempo.  Para ello es necesario realizar un diseño de sonrisa digital (DSD) y una maqueta o ensayo restaurador  de la sonrisa planificada (MOCK UP) que permita obtener una simulación de como quedaría el tratamiento y al aceptar el tratamiento manteniendo la desviación señalada, se hace firmar un consentimiento informado.

Otro de los aspectos que deben ser analizados es si existe coincidencia de la máxima intercuspidación oclusal con la posición de relación céntrica (ORC)¹², que en el caso de la paciente era coincidente y por tanto favorable para el tratamiento.

Luego determinamos la relación  entre caninos y primeros molares para determinar la clase de Angle, encontrándose en la paciente que en lado derecho existía una clase I canina y molar  (Figura 9) y en lado izquierdo clase II para el canino y I para el molar (Figura 10).  Esto fue favorable para el tratamiento, ya que la pieza 24 estaba en posición de la 23 y tenía relación con la 33 y por tanto cumple la función de canino. (Figuras 9 A y B)

El siguiente paso es evaluar la función oclusal, es decir, las guías incisiva y canina. (Figuras 10 y 11)

Se observa una buena guía incisiva pese a la atrición de los incisivos 11 y 21 (Figura 10).

Las guía caninas de ambos lados muestran desoclusión del sector posterior, pero con interferencia de los centrales superiores (Figura 11). Esto nos indica que debemos elevar las guía caninas para lograr desocluir la zona anterior.

Análisis de la ficha estética

En la figura 12 se observa una asimetría gingival marcada  entre el lado izquierdo y el derecho, especialmente por la presencia de la 23 en vez  de la 22 que hace que el zenith gingival de la 23 en esta posición se vea más alta que la 21 y  24; al contrario del lado derecho en donde se puede ver una simetría de los componentes gingivales.

Lo mismo ocurre a nivel de dientes, ya que, en lado derecho se observa  una mejor simetría, debido a que se cumple la proporción áurea; mientras que en el lado izquierdo no se cumple debido a la presencia de la 23 en el lugar que no le corresponde.

Otro problema es la proporción largo -ancho de los centrales que presentan un 90% de su longitud y hace que se vea cuadrados a estos dientes. La causa radica en la Atrición que presentan en sus bordes incisales.

Para corregir estos problemas se hace necesario iniciar con una gingivectomia, seguido de la transformación del canino (23).

en incisivo lateral (22) y del premolar (24) en canino. También será necesario alargar los dientes para darles una proporción del 80% con respecto a su longitud.

Diseño de Sonrisa Digital (DSD)

Se inicia estableciendo las deficiencias que la paciente presenta y que son el punto de partida para dibujar los dientes que se planificarán basadas en los parámetros estéticos normales. (Figura 13)

Una vez diseñados los dientes nuevos se procede a medir la longitud y ancho de los mismos, así como los aumentos que se van a realizar hacia la encía y  el borde incisal. Toda esta información sirve para enviar al Técnico Dental para que realice un encerado diagnóstico, el mismo que va a servir para realizar la maqueta  (mock up);  y elaborar los provisionales y matrices que nos guíen en la preparación dental y la elaboración de los dientes definitivos. (Figura 14)

Luego se realiza  una simulación de color en los dientes dibujados. (Figura 15)

Finalmente trasladamos los dientes diseñados al rostro y lo comparamos con la situación inicial de la paciente, para que la nos autorice iniciar el tratamiento o solicite los cambios que crea son necesarios para el éxito del tratamiento ¹³ (Figura 16)

Diagnóstico

1. Sonrisa Reversa
2. Agenesia 22
3. Atrición 11 y 21
4. Hipocromía 12
5. Asimetría Gingival

Tratamiento

1. Gingivectomía 11, 12, 21, 23 y 24
2. Remoción de cálculos
3. Blanqueamiento en Oficina
4. Coronas cerámicas 12 y 23
5. Carillas cerámicas 11, 21 y 24
6. Lente estético 13

Ejecución del Plan de Tratamiento

Se inició el tratamiento con la remoción de cálculos y luego se realizó la gingivectomía en las piezas 11, 12, 21, 23 y 24 en base a lo planificado en el DSD  (Figuras 14 y 17)

Una semana después se procedió a realizar el Blanqueamiento dental con Whitenes HP (FGM Brasil) y luego de cuatro semanas se tallaron las piezas dentales 12 y 23 para coronas, 11, 21 y 24 para carillas; y 13 para lente estético. En todos los casos se aplicó la técnica de la silueta y se utilizó matrices de silicona que guiaron la preparación (Figura 18)

Para la toma de impresión definitiva se colocó hilo de separación gingival 00 Ultrapack (ULTRADENT-USA) embebido en hemostático Viscostat Clear (ULTRADENT-USA) y se dejó  por 5 minutos. Posteriormente se  utilizó silicona de adición Express STD  (3M ESPE-USA) con la técnica de doble impresión con pasta pesada y luego con fina.

Terminado el proceso de impresión se confeccionaron las coronas provisionales con acrílico de autocurado color 66. Se tomó una impresión con silicona Express STD (3M ESPE-USA) al encerado diagnóstico que se lo obtuvo del DSD, lo cual contribuyó obtener provisionales que permitieron visualizar como quedaría el trabajo final. (Figura 19)

Ocho días después se realizó la prueba de las carillas y coronas en Bizcocho. En esta prueba lo que se realiza es primero verificar el asentamiento y sellado cervical, luego la oclusión y finalmente la estética. Encontramos algunos problemas como la posición de los dientes con respecto al plano incisal y la forma de los dientes que se encontraban muy planos y cuadrados. (Figura 20 )

Un elemento importante en el análisis estético de  las carillas y coronas durante la prueba de bizcocho es la utilización de la platina de fox, ya que a través de esta herramienta podemos determinar si el plano incisal es correcto y si esta paralelo al plano bipupilar.

Como se observa en la Figura 21 el borde incisal de la pieza dental 12 esta más alto que la pieza 22, lo cual debe enviarse al laboratorio a corregir esta desarmonía para que queden simétricos y luego nos envíen glaseadas las coronas para la cementación final

Final del Tratamiento

Una vez corregido  las deficiencias identificadas en la prueba de bizcocho y colocadas el glace, se debe volver a probar las restauraciones antes de proceder a la cementación final. (Figura 22 )

Luego de verificar que las restauraciones quedaron perfectamente adaptadas se procede a la cementación  de las carillas con cemento de resina de fotopolimerización en color translucido Relyx Veneer (3M ESPE-USA) y cemento autoadhesivo para las coronas Relyx U200 (3M ESPE-USA). Es importante señalar que la cementación se realizo con aislamiento

INTRODUCCION

Los tratamientos estéticos en la actualidad son cada vez más conservadores y tratan de desgastar lo menos posible la estructura dental. Este esquema se ve favorecido por los materiales y técnicas fundamentados en la cerámica sin metal. Diversos autores^1-2  han revisado este aspecto y consideran que estos materiales son adecuados y confiables en la aplicación clínica³

Esta información ha sido importante por cuanto ha permitido realizar tratamientos con Carillas dentales de forma segura y eficaz  para solucionar problemas estéticos en los pacientes que lo requieren.

Se calcula que alrededor de 100.000 carillas cerámicas al año se elaboran en Inglaterra^4.

Lo relevante de esto es la alta predictibilidad  y su elevado porcentaje de éxito, que oscila en un 99% a los 5 años⁵ y del 97% a los 15 años⁶, lo cual nos da la seguridad de ofrecer tratamientos muy satisfactorios en cuanto al resultado estético y a su durabilidad en el tiempo.

Los laminados cerámicos, más conocidos como Carillas o Veneers, son fragmentos de cerámica que se unen al diente por medio de un sistema adhesivo, previo el grabado ácido al esmalte con ácido ortofosfórico y el acondicionamiento de la cerámica con Silano. A esto se suma la utilización de un cemento de resina de fotopolimerización, que sirve de interface entre los dos elementos (diente -cerámica)⁷

La primera Porcelana en salir al mercado para este tipo de tratamientos conservadores fue Cerinate, la cual es una cerámica feldespática que ha sido estudiada y usada por varios años, tiene una estructura microcristalina, con una distribución uniforme y reforzada con cristales de leucita, lo cual le permite ser fabricada con un espesor de 0.2 mm (lente de contacto).

La evolución de los materiales conllevó al aparecimiento de una nueva cerámica  a base de disilicato de litio con mejores propiedades que la feldespática y posteriormente aparecen las cerámicas de bloque para sistemas de CAD – CAM, las cuales primero tenían una presentación monolítica y luego surgen los bloques policromáticos. Muchos ceramistas critican a este tipo de cerámica en bloque, en lo que respecta a la estratificación que permiten las cerámicas tradicionales obtener; sin embargo, el presente caso clínico pretende demostrar que si se puede lograr una alta estética utilizando los laminados cerámicos con tecnología CAD – CAM

REPORTE DE CASO

Paciente de sexo femenino de 16 años de edad, estado de salud en buen estado aparente, no refiere  padecer ninguna enfermedad sistémica, acude a la consulta de la clínica dental ODONTOCENTER, con motivo de la consulta: “Deseo arreglar mi sonrisa porque no me gusta los dientes de los lados, están medio torcidos”. En cuanto a sus antecedentes dentales refiere estar bajo tratamiento de ortodoncia pero no puede continuar debido a que tiene que participar en un concurso de belleza y solo desea que le corrijan sus dientes laterales  mientras dure el concurso de belleza y luego continuar con la ortodoncia. No presenta historia de traumatismos oro-faciales, ni antecedentes familiares de anomalías dentales y en cuanto a sus dientes primarios, estos erupcionaron normalmente dentro de la edad correspondiente.

EXAMEN EXTRAORAL

Al examinar extraoralmente la paciente es mesocéfalo, forma de rostro triangular, simetría facial conservada. Para definir la simetría se procedió a estudiar el rostro mediante el uso de líneas de referencia⁸, luego de lo cual se pudo observar que la paciente presenta una simetría facial, labial y dental.(Figura 1)

ANÁLISIS DE LA SONRISA.

Uno de los aspectos fundamentales en la evaluación estética es el análisis de la sonrisa de la paciente para determinar dos aspectos: altura de la sonrisa y curva de la sonrisa^8,9.

El estudio nos muestra una sonrisa cervical y una curva paralela de la sonrisa. Lo que más destaca es el tamaño de los laterales (12 y 22), que son mas pequeños de lo normal con respecto a los incisivos

 (11 y 21), considerando que existe una microdoncia y una mala posición de los laterales. (Figura 2)

ANÁLISIS DE LA FICHA ESTÉTICA

Este análisis nos permite observar asimetría gingival y dental, producida por los laterales. (Figura 3)

TRATAMIENTO

Luego de los exámenes respectivos tanto clínicos como radiográficos se decidió realizar lentes de contacto en las piezas 12 y 22 con el propósito de corregir los defectos estéticos señalados, utilizando el sistema CAD-CAM  y realizando una preparación mínima del esmalte.

A continuación describimos gráficamente todo el tratamiento

Figura 7. Piezas 12 y 22 Lentes estéticos  en CAD-CAM (CEREC)

Como se puede ver los laminados cerámicos con tecnología CAD-CAM son altamente estéticos y su resultado es satisfactorio para los pacientes. Además tienen la ventaja que pueden ser elaborados en una sola cita, lo cual le convierte en un método rápido y eficaz con resultados excelentes.

En todo caso el profesional tiene libertad para elegir el método mas apropiado

REFERENCIAS

1. Morig G. Aesthetic all-ceramic restoration: a philosophyc and clinical review. Pract Proced A

2. esthet Dent 2003; Suppl:19-26.

3. Peumans M,

4.  Va

5. n M

6. eerbeck B, Lambrechts P, Van Ehrle G. Porcelain Veneers: a

7. review of the literatura. J Dent 2000;28:163-7.

8. Cho GC, Donovan TE, Chee WW. Clinical experiences with bonded porcelain laminate veneers. J Calif Dent Assoc 1998;26:121-7.

9. Walls AW, Steele JG, Wassell RW. Crowns and other extra- coronal restorations:

10. porc

11. elain laminate veneers. Br Dent J 2002; 193:79-82

12. Aristidis GA, Dimitra B. Five year clinical performance of porcelain laminated veneers. Quintessence Int 2002;33:185-9.

13. Ascheim KW, Dale B. Odontología Esté Segunda ed. Madrid: Ed. Harcourt, 2002.

14. To

15. uati B, Miara P, Nathanson D. Carillas de Porcelana. En: Odontología estética y restauraciones cerá Barcelona: Ed. Masson, 1998.pp 161-213.

16. Fradeani Mauro, Barducci Giancarlo, Corrado Marcantonio. Rehabilitación Estética en Prostodoncia Fija. Editorial Quintessence, SL (1):21-268

17. Kina Sidney, Bruguera August, Invisible Restauraciones Estéticas Cerámicas. Artes Medicas Dental Press Editora 2007.(2): 31-68

En la actualidad existe una tendencia a la conservación de la estructura dental, porque los odontólogos hemos comprendido que el mejor material que existe para restaurar un diente afectado por lesiones cariosas y no cariosas, es el mismo diente, y en especial el que mantiene la vitalidad pulpar íntegra.

De ahí que la gran mayoría de tratamientos odontológicos buscan agredir cada vez menos a la estructura dental.

Resumen:

El presente artículo trata sobre un caso clínico de una paciente mujer de 21 años de edad que estaba con tratamiento de ortodoncia, pero que, debido a que iba a participar en un reality de canto y baile en la televisión necesitaba mejorar su sonrisa de forma urgente para poder intervenir en el programa televisivo, por cuanto era una de las ganadoras.

Ante esta situación y luego del análisis clínico, establecimos que el tratamiento adecuado para su caso era que continúe con la ortodoncia, por tanto, nuestro plan de tratamiento consistió en reconstruir su sonrisa con restauraciones de Resina de Composite.

 De esta forma  conservamos al máximo la estructura dental, para que posteriormente, una vez concluido el programa televisivo, pueda retomar su tratamiento ortodóncico y luego  pensar en un tratamiento estético con cerámica si el caso ameritaba.

Introducción:

El Alargamiento Incisal es un tratamiento estético conservador que consiste en la reconstrucción del borde incisal con resina de composite, cuando  se ha desgastado o fracturado por diferentes razones

Dentro de las indicaciones para realizar este tratamiento tenemos:

1. Estética
2. Función
3. Fonética

Por lo tanto la evaluación clínica del paciente debe involucrar estos tres aspectos; es decir, evaluación dentolabial, evaluación oclusal y evaluación fonética.

Una vez evaluado el paciente, es importante realizar exámenes complementarios, dentro de los cuales los más importantes son Fotografía Clínica, Modelos de Estudio. Diseño Digital de  la Sonrisa, Encerado Diagnóstico, Obtención de Matrices de Silicona y Radiografias (periapical y panorámica).

Con todos estos elementos realizamos el diagnóstico definitivo y posteriormente definimos el Plan de Tratamiento.

El éxito de este tratamiento depende de un adecuado Diagnóstico, lo cual permitirá realizar una minuciosa Planificación y ejecución del Alargamiento incisal.

¿Cómo realizar la evaluación?

En estos casos el realizar una buena evaluación, que consiste en descubrir las desarmonías estéticas de la paciente, facilitará el diagnóstico preciso del problema.

EVALUACION DENTOLABIAL

Esta evaluación consiste en visualizar la relación de los dientes, en especial superiores, con los labios y establecer la presencia de desarmonías. Para entender esto debemos conocer que la sonrisa se evalúa en dos aspectos:

1. Altura de la Sonrisa, y
2. Línea de la Sonrisa

ALTURA DE LA SONRISA

Consiste en la relación que existe entre el labio superior y los dientes superiores al momento de sonreír. Esta puede ser BAJA o INCISAL cuando solo se observa el tercio incisal de los dientes; MEDIA o CERVICAL si muestra el cuello de los dientes o hasta 2mm de encía; y, ALTA o GINGIVAL si el paciente expone más de 2 mm de encía.

En este caso se puede ver que la paciente presenta una Sonrisa CERVICAL, la cual es favorable en el pronóstico del tratamiento.

LINEA DE LA SONRISA

Es la formada por los bordes incisales superiores y el borde superior del labio inferior, la cual puede ser de tres tipos: PARALELA cuando los dientes y el labio coinciden formando una línea cóncava o positiva, siendo esta la normal y la más estética; RECTA cuando los dientes forman una línea recta con respecto al labio inferior y que es más frecuente entre los hombres y no es la sonrisa más agradable, pero si puede ser aceptable; y, REVERSA si la línea formada por los dientes superiores es contraria a la concavidad del labio inferior, siendo la sonrisa más antiestética que existe y que debe sé tratada siempre.

En la paciente se observa que la Línea de la Sonrisa corresponde al tipo REVERSA, lo que exige realizar un tratamiento estético restaurador que puede ser de tres formas:

1. Alargamiento Incisal
2. Lentes de Contacto
3. Carillas

De estos tres tratamientos los lentes de contacto son los más conservadores y durables por cuanto no requieren de desgastar al diente remanente, pero como debe ser realizado únicamente en cerámica le convierte en costoso y no todos los pacientes tienen la capacidad económica resulta ser costoso.

El Alargamiento Incisal con composite es el segundo tratamiento más conservador, ya que, solo debe realizarse un desgaste del borde incisal y su reconstrucción se le realiza con resina de composite, lo cual, le hace un tratamiento económico con respecto a los lentes de contacto; y, más accequible para los pacientes de bajos recursos económicos, como en este caso clínico.

Finalmente las Carillas constituyen un tratamiento excelente pero requiere mayor desgaste que los anteriores tratamientos y debe ser considerado cuando se requiere mejorar la estética completa del diente.

Evaluación Oclusal

En cualquiera de los tres casos es importante realizar una evaluación de la Oclusión que consiste en:

1. El Resalte: que consiste en determinar él sobrepase vertical y horizontal, el mismo que es de 2 mm. La media normal
2. La Guía incisiva: que es la formada por los bordes incisales de los incisivos inferiores cuando entran en contacto con las caras palatinas de los centrales superiores durante el movimiento protrusivo, el cual, si es normal, debe producir la desoclusión de las piezas dentales posteriores.

   Esta guía incisiva estaba alterada en nuestra paciente, ya que sus bordes incisales, estaban desgastados; y, por tanto, no producían la desoclusión posterior. Por tanto el alargamiento incisal se debía realizar no solo por estética, sino también, por la función Oclusal alterada.

3. La Guía Canina: esta se forma durante el movimiento lateral entre los caninos superior e inferior del lado de trabajo (hacia donde se mueve la mandíbula) y que, cuando es normal produce la desoclusión del resto de piezas dentales anteriores y posteriores.En la paciente esta guía estaba en buen estado por tanto no era necesario alargarles a sus caninos

EVALUACION FONETICA

La evaluación Fonética es determinante para determinar la cantidad de borde incisal que se debe aumentar.

Consiste en pedirle al paciente que pronuncie palabras con V y F, y luego observar que los bordes incisales de los centrales superiores topen ligeramente el labio inferior al pronunciarlas. Si no lo hacen quiere decir que hay que alargar los dientes y si montan sobre el labio, quiere decir que están excesivamente largos y hay que reducirlos.

La otra prueba consiste en pronunciar palabras con S para determinar el Espacio Libre que se forme entre los dientes anteriores, el mismo que debe ser de 2 a 4 mm, de no existirlo se debe disminuir el largo de los dientes; y, si es mayor a 4mm, quiere decir, que hay que aumentar la longitud de los dientes.

La paciente después de esta prueba, mostró la necesidad de aumentar 1 mm aproximadamente los bordes incisales de las piezas dentales 11 y 21 únicamente.

ENCERADO DIAGNOSTICO

Este paso es fundamental después de las evaluaciones ya mencionadas, por cuanto, permitirá planificar y ejecutar el plan de tratamiento definitivo, lo que permitirá el éxito del mismo.

Consiste en encerar los dientes afectados siguiendo las medidas obtenidas de las evaluaciones estética, oclusal y fonética. Se debe realizar de preferencia en un articulador semiajustable para reproducir los movimientos del paciente en forma precisa.

Otra forma de realizar este estudio, es directamente en el paciente mediante la aplicación de resina de composite sin adhesión sobre los dientes afectados, permitiendo valorar el aumento planificado en el paciente de forma muy real y precisa. Este segundo método es muy bueno pero requiere de tiempo clínico adicional, más sus ventajas son excelentes, ya que el paciente suele aprobar el tratamiento de inmediato o corregirlo para llegar a un acuerdo.

Se le conoce como MUCKUP, y fue el método escogido para este caso clínico, debido a que la paciente no tenía mucho tiempo para regresar a una segunda cita, es decir, que solo podíamos hacerlo en el momento que asistió a nuestra consulta.

Obsérvese el Muck Up  realizado en la paciente en las piezas 11 y 21. El resto de dientes se los dejó intactos.

DIAGNOSTICO

Con todos estos elementos diagnosticamos Atrisión de las piezas 11 y 21, Apiñamiento dentario inferior anterior, Hipocromía, Ausencia de las piezas 14 y 44; y, Guía Incisiva alterada

PLAN DE TRATAMIENTO

Consistió en :

1. Profilaxis
2. Blanqueamiento Dental (sin incluir la 11 y 21)
3. Alargamiento Incisal de las piezas 11 y 21 con resina de composite (3M ESPE Z350 XT)
4. Recontorneado Estético de incisivos inferiores
5. Prótesis adhesiva provisional para las piezas 14 y 44

Hay que recordar que la paciente tenía ortodoncia pero se le retiro, por cuanto, debía participar en un concurso televisivo de canto y baile y no podíamos saber si iba a ganar el mismo.

Por esta razón decidimos planificar un tratamiento enfocado a volver a colocar la ortodoncia, en el caso de no ganar el concurso.

Ejecución del plan de tratamiento

Luego de retirarle los brackets, el  paso siguiente fue la profilaxis y posteriormente el Blanqueamiento de los dientes, excepto las piezas 11 y 21, debido a que en estas piezas se va a realizar el alargamiento incisal y por tanto no podíamos aplicar el blanqueamiento, para no tener problemas con la adhesión.

Luego realizamos el Recontorneado Estético (ameloplastías de los bordes incisales) de los incisivos inferiores, para lo cual, usamos fresas especiales de diamante y carburo tungsteno (JOTA) y discos Sofflex (3M ESPE).

El propósito de este fase del tratamiento es alinear los bordes incisales de estos dientes para que la guía incisiva sea la adecuada.

Luego con la matriz obtenida del Muck Up que se le hizo a la paciente en la fase de diagnóstico, procedemos a preparar los bordes incisales de los dientes 11 y 21. Para esto utilizamos fresas troco cónicas de punta redondeada y en forma de flama. En vestibular realizamos un degaste en forma de arco de aproximadamente 2 a 3 mm, el cual ayuda a mimetizar al material restaurador y de esta forma que no se note la unión de la resina con el diente.

En palatino en cambio preparamos un chanfer horizontal , para darle suficiente espesor al composite para soportar la fuerza oclusal de los dientes antagonistas. Es importante señalar que el límite palatino debe quedar fuera del contacto oclusal.

El borde incisal desgastamos 1mm, únicamente, para generar un espacio de 2mm, que serán ocupados por la resina, y que permitirá a la restauración final devolver la guía incisal deseada; y el espesor necesario para soportar la carga oclusal, sin que se fracture.

Una vez realizado los desgastes en el borde incisal, el siguiente paso es realizar la restauración final, para lo cual, realizaremos previamente la limpieza de la zona, con agua y piedra pómez, y luego el acondicionamiento del esmalte con ácido ortofosfórico al 37 % durante 15 segundos, lavamos el mismo tiempo y secamos.

Posteriormente aplicamos el adhesivo según las instrucciones del fabricante (Single bond 2/3M ESPE). Este es un paso muy importante para la durabilidad de la restauración.

A continuación colocamos la matriz sobre la cara palatina de los dientes y aplicamos la primera capa de resina cuyo color fue elegido anteriormente, antes de iniciar el tratamiento. Esta capa debe ser en Esmalte, y su grosor delgado (0,5 mm).

Sobre esta capa de esmalte se coloca una capa intermedia de tonalidad cuerpo o Body, con el cual se reconstruye los mamelones y si el caso amerita, se puede combinar con un color Translúcido entre los mamelones.

Luego de la polimerización de estas capas, se coloca la última capa de Esmalte, que va a cubrir la totalidad de la preparación dental y reconstruir la forma final del diente.

Una vez concluido la restauración del un diente, se procede a la restauración del otro, siguiendo la misma secuencia.

Como se aprecia en esta imagen la pieza 21 está terminada. Nuestra recomendación es de realizar la restauración de uno en uno para poder armonizar ambos dientes.

Aquí se puede observar los alargamientos incisales terminados; así como el Recontorneado inferior.

Finalmente se realiza el control oclusal para determinar que las guías incisiva y canina estén adecuadas sin interferencias; y, que no existan puntos altos en la intercuspidación máxima.

Terminada esta fase concluimos con la fase de acabado y pulido de las restauraciones. El acabado se debe hacer con fresas troncocónicas en vestibular y de flama en palatino, de carburo tungsteno de 12 hojas para eliminar los excesos  y ajustar la oclusión, luego de 22 hojas para eliminar los excesos pequeños, dar la morfología y textura final, y de 30 hojas  para dar el brillo inicial a la resina.

El pulido lo hacemos con discos Sofflex (3M ESPE) y con puntas siliconadas (JOTA) y al último pasamos un cepillo impregnado con óxido de aluminio óxido de aluminio para el brillo final.

Podemos observar en las siguientes imágenes el tratamiento finalizado de forma exitosa.

En la siguiente imagen se pude obsevar como el tratamiento devolvió la armonía con los labios.

Compárese la anterior imagen con la imagen antes del tratamiento, donde se aprecia la desarmonía dentolabial en la sonrisa.

Caso finalizado en el que se puede comparar el antes y el después del tratamiento, donde se destaca el cambio en la sonrisa de la paciente. Es importante destacar que no siempre se necesita tratamientos costosos para devolver la estética en nuestros pacientes.

BIBLIOGRAFIA:

• Odontología Restauradora, Nocchi Conceicao, 2da edición, editorial Medica Panamericana
• Odontología Estética, Marco Antonio Bottino, Editora Artes Medicas Latinoamericana
• Odontología Estética, Aschhein Dale, segunda edición, Ediciones Harcout
• Atlas de Operatoria dental, Eduardo Julio Lanata y colaboradores, editorial Afaomega
• Estética Odontológica, Rielson José Alves Cardoso, editorial Artes Médicas Latinoamerica

AUTOR: Dr. Jimmy Tintín Gómez

• Especialista en Rehabilitación Oral y Estética Dental
• Diplomado Superior en Implantes
• Docente de Cariología y Operatoria Dental en Universidad Central del Ecuador
• Fundador y Director del Instituto de Estética Dental, Quito – Ecuador
• impregnado con óxido de aluminio